Врачи уже давно говорят об эпидемии сахарного диабета (СД) 2 типа в мире. Если еще 25 лет назад численность больных не превышала 130 млн. человек; то в 2015 году их стало уже 415 млн., а к 2040 году общая численность людей, страдающих СД в мире, может достигнуть 642 млн. человек.
В группе риска по развитию заболевания — прежде всего, люди, страдающие лишним весом. Многочисленные исследования, проведенные в мире, показали, что со снижением веса, во-первых, резко снижается опасность развития СД 2 типа, а у больных — значительно улучшается состояние. О том, что нового появилось для лечения таких пациентов, «МК» рассказала к.м.н, эндокринолог ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России Екатерина Шестакова.
фото: pixabay.com
– Екатерина Алексеевна, с чем связан резкий рост распространенности СД 2 типа в последние годы?
Рост числа пациентов с сахарным диабетом 2 типа обусловлен, в первую очередь, изменением стиля жизни человека в 20-21 веках. Мы всё меньше занимаемся физическим трудом, всё меньше передвигаемся пешком, особенно на дальние расстояния. В то же время продукты питания стали намного доступнее. При этом, к сожалению, чем менее полезна еда, тем дешевле она стоит и тем более охотно её покупают. Недостаток движения и вредная пища вместе приводят к избыточной массе тела – главному фактору риска сахарного диабета 2 типа.
– Почему СД2 часто развивается у людей, страдающих от ожирения?
– При наличии избыточного веса и ожирения меняется чувствительность клеток к инсулину. Инсулин – это гормон поджелудочной железы, основная функция которого перемещать глюкозу из крови в мышечную и жировую ткани. При ожирении развивается резистентность к этому гормону (ткани перестают на него реагировать), в результате глюкоза остается в крови, что со временем приводит к развитию диабета.
– Известно, что болезнь страшна, прежде всего, своими осложнениями. Какие осложнения встречаются наиболее часто, реально ли их избежать?
– Осложнения сахарного диабета бывают острыми и хроническими. И если количество острых осложнений удалось во многом сократить в нашей стране благодаря развитию эндокринологической службы, хронические остаются главной причиной инвалидизации и смертности пациентов с таким диагнозом.
Так, высокий уровень глюкозы в крови приводит к прогрессированию атеросклероза, поэтому пациенты с сахарным диабетом чаще всего погибают от сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта). К тому же у диабета есть специфические осложнения: поражение почек, глаз и нервных волокон. Это чревато почечной недостаточностью, слепотой, появлением длительно незаживающих ран (преимущественно нижних конечностей).
Но осложнений можно избежать! Главное – поддерживать целевой диапазон уровня сахара в крови. Пациенты часто заблуждаются, когда считают, что можно предотвратить проблемы со здоровьем, вызванные диабетом, путём проведения разнообразных «капельниц». Еще раз повторю: чтобы осложнений не возникало, необходимо убрать причину их развития – высокий уровень сахара.
— Есть ли какие-то инновационные методики лечения СД2?
– Основным методом лечения сахарного диабета 2 типа является медикаментозный. Сейчас в арсенале специалистов – несколько классов лекарств, воздействующих в том числе на резистентность клеток к инсулину. Компенсации диабета 2 типа возможна и на фоне снижения массы тела с помощью лекарственных препаратов, специально разработанных для борьбы с ожирением. Несколько из них сейчас зарегистрированы и применяются в нашей стране.
При этом ни в коем случае нельзя забывать, что к сахарному диабету и ожирению пациентов чаще всего приводит неправильный образ жизни, поэтому о принципах рационального питания и увеличении физических нагрузок необходимо говорить всегда!
— Сегодня много говорят и о лечении СД хирургическими методами. Какие научные источники подтверждают эффективность хирургического лечения диабета?
– Данные о том, что сахарный диабет можно лечить хирургическим путем появились с развитием бариатрии – хирургического метода лечения ожирения. По мере развития бариатрии медицинские специалисты стали обращать внимание на то, что после подобных операций сахарный диабет «исчезал» надолго. Так возникла концепция «метаболической хирургии» – хирургии, направленной на лечение осложнений ожирения, связанных с обменом веществ, в первую очередь сахарного диабета. В 2017 году были опубликованы исследования STAMPEDE. В течение пяти лет врачи наблюдали за пациентами после хирургического лечения сахарного диабета. В итоге были получены данные о том, что операция позволила трети пациентов отказаться от приёма инсулина, а еще треть была компенсирована без сахароснижающей терапии.
– Как бариатрическая операция влияет на метаболизм человека?
– Бариатрические вмешательства бывают трёх типов: рестриктивные, шунтирующие и комбинированные. Рестриктивные операции направлены на уменьшение размеров желудка. Они не только приводят к сокращению объёмов потребляемой пищи, но и позволяют исключить ту часть органа, где вырабатывается гормон, отвечающий за аппетит.
Шунтирующие операции, в основе которых лежит обход некоторых отделов тонкой кишки, позволяет существенно сократить всасывающую поверхность желудочно-кишечного тракта.
Также применяются комбинированные (рестриктивные + шунтирующие) операции, которые обеспечивают сразу оба эффекта.
– Можно ли проводить такие операции для профилактики сахарного диабета?
– В том случае, когда операция проведена пациенту с ожирением без сахарного диабета, нам удается достичь существенного снижения массы тела. Само уменьшение веса и будет являться профилактикой сахарного диабета у таких пациентов.
– Что лучше: лечить СД2 консервативным методом или хирургическим?
– Лечение пациента с избыточным весом или ожирением, с сахарным диабетом в любом случае должно быть комплексным. Ведь, несмотря на эффективность операции, после ее проведения в некоторых случаях при несоблюдении рекомендаций могут возникать рецидивы – возврат к набору массы тела. Поэтому грамотное сопровождение диетолога, эндокринолога необходимо пациенту всю жизнь.
– Есть ли необходимость повсеместно включать бариатрические вмешательства в систему ОМС?
Я думаю, что для части пациентов бариатрические операции жизненно необходимы, для них они должно быть бесплатными. Кроме того, данный вид хирургии сопряжен с особенностями послеоперационного ведения. Поэтому мне кажется, что важно создавать специализированные центры, где выполнялся бы весь спектр таких вмешательств и осуществлялось последующее мультидисциплинарное наблюдение за пациентами.
– Появились ли еще какие-то новые методы лечения сахарного диабета в последнее время?
– Конечно, медикаментозные методы лечения сахарного диабета совершенствуются постоянно. За последние 10 лет появилось сразу несколько новых классов препаратов. Многие из них одновременно с лечением диабета помогают снизить массу тела. Кроме того, лекарства становятся все более безопасными, спектр побочных эффектов и противопоказаний сужается. Большая работа идет над созданием новых инсулинов: они максимально похожи по действию на тот, что вырабатывается в организме здорового человека. Вместе с этим совершенствуются способы доставки инсулина: многие дети и взрослые используют инсулиновые помпы, позволяющие максимально комфортно вводить препарат и существенно уменьшить число инъекций. Прогресс колоссальный!
– Есть ли у пересадки клеток поджелудочной железы будущее в лечении диабета?
– Очень важный вопрос! Хотелось бы предупредить, что все исследования по изучению клеточных технологий для лечения сахарного диабета пока носят экспериментальный характер. Сейчас эффективность подобных методов пока не доказана, их нет ни в одних официальных рекомендациях по лечению сахарного диабета. Поэтому нельзя пренебрегать стандартным лечением сахарного диабета и заменять его клеточными технологиями.
При этом наука не стоит на месте, и, возможно такие технологии будут активно применяться в будущем.
Бордан Наталья Семёновна, бариатрический хирург
– В мире ежегодно проводится 500 – 600 тысяч бариатрических операций, из них 250 тысяч – в США. В России – всего 3-4 тысячи, из них 70% – в Москве. Конечно, этого недостаточно. Больных с ожирением и СД2 в нашей стране больше миллиона, и многим из них показано хирургическое лечение. В России бариатрия не входит в систему обязательного медицинского страхования, за подобное лечение пациенты вынуждены платить из своего кармана. Хотя в мире (Грузии, Казахстане, Израиле, Америке, некоторых европейских странах) хирургическое лечение ожирения оплачивается именно через систему страхования. Эксперты подсчитали, что государству дешевле оплатить расходы, связанные с операцией, чем потом пожизненно лечить больных ожирением и диабетом, обеспечивая их лекарствами, льготами по группе инвалидности. Поэтому в России было бы разумно включить такое лечение в систему ОМС. Сейчас его оплачивают пациентам лишь некоторые российские регионы.